Nordenström steg 4

Detta avslutande kapitel handlar om att applicera resultatet i den kliniska vardagen. Istället för EBM får vi väl tänka oss EBL (EvidenceBasedLibrarianship).

Att tänka på:
GENERALISERING - i vilken utsträckning kan resultatet överföras till andra än de som ingick i studien?
.....
Mer hann jag inte skriva om det avslutande kapitlet innan det var dags för summering. Klistrar in en kopia av det sammanfattande mejlet som jag skickat ut till alla på sjukhusbibllan:

"Här kommer en kort sammanfattning av våra diskussioner i dag, samt de diskussioner vi fört tidigare veckor när vi gått igenom Nordenströms olika "steg".

När det gäller det avslutande kapitlet i Nordenströms bok pratade vi bland annat om att han skriver om hur viktigt det är att få med patienterna "på båten" och att evidensbaserad patientinformation kanske är nästa steg. I Clinical evidence och även på en del andra ställen (TRIP) finns detta redan i liten skala. Annars handlade kapitlet mest om hur man implementerar evidensen i sin kliniska vardag och det är ju inte mycket att diskutera för vår del.

Vi verkar vara eniga om att det varit intressant att läsa Nordenström och att det varit givande på olika sätt. Det känns värdefullt att på detta sätt läsa viktiga böcker gemensamt och få tillfälle att diskutera dem. Det är bra att ha läst en bok som är så "populär" ute i verksamheten, bra att känna till innehållet så att man kan hänvisa till den om man exempelvis får frågor som rör utvärdering eller vad det nu kan vara. En reflektion som gjordes var att vanans makt är så stor: hur ska vi få användarna (läkarna) att byta sökstrategier (eller börja använda en) när vi själva har så svårt att byta söksätt? Man gör ofta sina sökningar på ett och samma sätt, det är svårt och tar lång tid att ändra sin praktik även för oss som söker såpass ofta.

En annan reflektion av oss som har sökjour är att ca 9 av 10 sökningar görs i Cinahl. En fråga som vi diskuterade och att fundera vidare på är hur vi ska få ut information om våra resurser, vi har ju helt klart mycket mer resurser än vad som uttnyttjas. Vilka är det som INTE kommer hit? Hur får vi ut de evidensbaserade resurserna (EGM Guidelines, Clinical Evidence) till fler?

Några konkreta saker vi kom fram till var:
- att rikta sig till de som skriver vårdprogrammen. Här finns en begränsad grupp (=lättare att rikta sig till med information) som skulle kunna ha användning för dessa databaser. Jan ska träffa en grupp för att prata om generella riktlinjer, det vore kanske idé att göra ett kortfattat informationsmaterial som skulle kunna delas ut vid detta tillfälle? Läkemedelskommittén?
- att lägga ut länkar till CE & EBM Guidelines på vårdprogramsidan.

För att summera frågorna jag ställde oss i mitt förra mejl:
"Kan vi använda det vi lärt oss av boken på något speciellt sätt? Var allt gammal skåpmat eller fanns det nya små smulor eller rentutav stora limpor att ta till sig? Finns det områden att utveckla/avveckla/tänka om? Eller är vi redan fulländade? ;-) "

Ja, vi kan använda oss av det vi läst. Det finns naturligtvis mycket att utveckla, kanske framförallt att få ut information om alla våra resurser. Bra att påminna varandra om våra egna ämnesresurser coh sjukhusbiblioteken.se till exempel!

Vi är visserligen så gott som fulländade, en hel del i boken var "skåpmat" - men några små smulor har vi allt skrapat ihop från Nordenströms kakfat (även om vi väl inte är helt övertygade om receptet verkligen var det bästa)...

Vid pennan / Marie-Louise"

Sådär.

Nordenström Steg 3

Tyvärr kunde jag ju inte vara med på själva genomgången/diskussionen men här kommer en kort sammanfattning av kapitlet.

Kritisk granskning & värdering av vetenskapliga data... Detta är naturligtvis en viktig del vid tillämpningen av EBM - "en systematisk analys av informationens validitet och reliabilitet samt av artiklarnas resultat och relevans".

Validitet - i vilken utsträckning mäter analysen eller undersökningen det den avser att mäta? Ändamålsenlighet - accuracy. Extern validitet: kan resultatet appliceras på personer som inte varit med i testet, intern validitet: är experimentets upplägg tillförlitligt?

Reliabilitet: hur upprepningsbart är resultatet? Blir resultatet detsamma om vi gör om studien många gånger?

Att värdera en informationskällas kvalitet är en komplex process minsann, som tur är behöver jag inte dessutom besluta om vilken eventuell medicinsk åtgärd jag ska välja! En studies bevisvärde beror dels på studieupplägg (experimentell eller observationell) och dels på klinisk frågeställning (terapi, diagnos, prognos etc.).

Bevisvärdeshierarki:
RCT-studier: Randomiserade kontrollerade studier, och observationella studier som kan ge värdefull vetenskaplig information vid exempelvis diagnos, prognos, etiologi.

Evidenshierarki:
RCT
Icke-randomiserad studie m samtida eller historiska kontroller
Kohortstudie (observationell studie, en kohort är en grupp individer s har vissa gemensamma drag eller egenskaper), annat ord för samma typ av studier är longitudinella prospektiva studier och incidensstudier
Fall-kontrollstudie
Tvärsnittstudie
Studie m konsekutiva fall
Fallbeskrivning

Evidensens kvalitet:
Stark vetenskaplig evidens ger meta-analyser, systematiska översikter eller RCT:s.
Måttlig evidens: små randomiserade studier el. studier utan randomisering (kohort etc)
Svag evidens: expertutlåtanden, konsensusrapporter, fallbeskrivningar mm.
Vetenskaplig evidens saknas.

Varje vetenskaplig publikation måste bedömas efter dess egna meriter. Men ibland kan det vara intressant att veta en tidskrifts impaktfaktor (den frekvens som tidskriftens artiklar refereras till i andra tidskrifters artiklar). Ju högre IF desto mer prestigefylld tidskrift. Bara 20 % av samtliga tidskrifter har över 2 så en IF över 2-3 betecknas som hög.

I Pubmed finns möjligheten att göra en sökning i 120 core clinical journals, använd AIM (finns även i andra databaser). Sökningen genomförs alltså i några av de viktigaste och mest inflytelserika kliniska tidskrifterna (med hög IF).

När det gäller utvärdering av vetenskaplig kvalitet blir Nordenström utförlig/långrandig och går in på saker som granskningsmallar (sid63), effektmått (sid68) mm. Mycket viktigt naturligtvis men utifrån den erfarenhet jag har av de användare som kommer till oss och är osäkra på detta område skulle jag nog inte stoppa detta kapitel i deras händer...

Okidoki, en liten begreppskontroll:
SENSITIVITET: I vilken utsträckning kan ett test påvisa sjukdom?
SPECIFICITET: I vilken utsträckning kan ett test utesluta sjukdom?
PREVALENS: Den grundläggande risken för sjukdom i den aktuella populationen
LIKELIHOOD RATIO: Hur stort är oddset för ...? Ett oddsmått som beskriver sannolikheten för ett testresultat hos en person med sjukdom i relation till sannolikheten för ett testresultat hos en person uten sjukdom.
SYSTEMATISK ÖVERSIKT: man har samlat all relevant information, kritiskt granskat den och summerat bevisen inom ett specifikt område. Störst vikt läggs vid randomiserade studier. Med meta-analys sammanfattas resultaten genom statistisk analys av de inkluderade undersökningarna.
ODDS RATIO: används vid meta-analyser för att olika studier ska kunna jämföras och för att man ska kunna beräkna den sammantagna effekten av olika studier. Kontrollgrupper används, hur stor är oddset för att en grupp påvisar positiva eller negativa effekter i förhållande till kontrollgrupp. På sidan 85 finns en bild, förklarades så vansinnigt enkelt när vi var på Kib, men nu står det stilla...

Vårdprogram. Intressant att läsa om att detta alltid rört upp starka känslor - administratörer och politiker är ofta starka förespråkare medan kliniskt verksamma personer är mer skeptiska. Rättvisa v/s medelmåttig snarare än optimal vård. MER PÅ SID. 89.

Nordenström STEG 2

Informationssökning - prova olika metoder! Börja med att göra en så bred sökning som möjligt (hög sensitivitet) och gör begränsningar sedan (öka specificiteten) för att minska antalet irrelevanta träffar. Uttnyttja en bra träff för att hitta andra relevanta artiklar. Nordenström säger att man ska prova både med fritextsökningar OCH mesh-termer, men det måste ju bero på vad och var man söker. ger exempel från Pubmed, som ju länkar automatiskt till meshtermer vilket kan kontrolleras i Details. Viktigt att kontrollera olika synonymer om man söker i fritext!

Men så har vi ju även vårt älskade mesh ;-). Kontrollerade ämnesord som beskriver innehållet i artikeln. Hierarkiskt ordnade. Pubmed tar automatiskt med underordnade termer (auto-explode-funktion). Kontrollera alltid var i hierarkin ämnesordet ligger, kanske finns det ett mer överordnat som kan vara användbart. Eller också kan sökningen göras mer specifik så slipper man en masa "brus"? Pubmeds Mesh database ger bra information om vad termen avser etc. Svenska meshen översätter.

När man då fått fram sina sökord är det dags att kombinera dem. Boolska operatorer (AND, OR, NOT) - hur ofta använder vi dem!? För min egen del är det nog NOT som används mest, för att bli av med sådant i en sökning som inte verkar gå att "begränsa bort".

Embase använder sig inte av meshtermer utan subject headings, samma gäller tex Pedro?

Pubmed: håll ögonen på Details-fliken! här visas hur pubmed översatt din sökning. History-fliken: här listas varje sökning separat & det är här man kombinerar flera sökord. Kanske kan man använda hans sammanställning på sid. 42 men med konkreta exempel istället för annars skrämmer vi bort låntagarna för all framtid ;-)...

Sid. 46 däremot tycker jag illustrerar egna sökord/ mesh-termer på ett bra sätt.

Vanligaste begränsningarna enligt Nordenström: "Publication types" som numera heter Type of article" - Clinical trial/Meta-analysis/Practice guideline/RCT/Review. språk naturligtvis, human och ålder på artikeln. Han listar också användbara suffix! Kopiera sid. 49.

Sen var det dags att hitta besläktade artiklar. I pubmed: related articles. Här kan man hitta tips på andra användbara mesh-termer.

Nordenström STEG 1

Vi går i Sherlock Holmes fotspår här på sjukhusbiblioteket i Karlstad. I fyra omgångar är den tänkt att vi ska läsa och diskutera Nordenströms Evidensbaserad medicin och här kommer lite anteckningar från steg 1.

Redan i inledningen börjar det bli dags för tankearbete: att arbeta evidensbaserat innebär inte att man endast använder tekniker eller behandlingar som det finns evidens för - utan att man är medveten om den evidens som finns (eller ej).

Basen för evidensbaserad medicin är informationsteknologi, skriver Nordenström, och jag tänker att vår plats inom medicinen är ju given. "En uppdaterad sjukvård som står på en vetenskaplig grund". (Vägledning, utbildning, värdering etc). Förmågan att hantera ny information, att kunna söka, värdera och implementera! Det livslånga lärandet etc...

Vad ger evidens?

• experiment
• observation
• erfarenhet

FIKA: Formulera fråga, Informationssökning, Kritisk granskning, Applikation av resultat i min kliniska vardag.

DIKE: Diagnos, Intervention, Kontroll, Effektmått.

Det finns fyra typer av informationskällor:

1. Systematiska översikter/metaanalyser. Sekundära informationskällor som består av sammanställningar av originalartiklar, kvalitetsgranskade av oberoende forskare och kliniker. COCHRANE, Clinical queries i Pubmed (men var medveten om att ca 50% av referenserna uppfyller gängse krav för systematiska översikter, att begränsa till review articles i limitfunktionen är tydligen ännu sämre).
2. Kliniska behandlingsguider (Clinical Practice Guidelines). Översikter som behandlar stora sjukdomasgrupper och behandlingsstrategier.
3. Critically Appraised Topics (CATs). Kortfattade behandlingsguider som gjorts på specifika frågeställningar inom ett begränsat medicinskt problem. EXEMPEL?
4. Originalartiklar. Med primärdata. Framförallt originalartiklar med randomiserade kontrollerade studier är av intresse påpekar Nordenström (RCT:s).

Axplock ur vår diskussion:

• att Nordenström skriver utifrån ett läkarperspektiv. Omvårdnad nämns öht inte...
• sum search usch, jättemånga wikipediaträffar tex.
• ska vi lära ut cochrane? och då kanske begränsa till reviews så att man slipper allt "tjafs"
• eller clinical queries i pubmed kanske? där kommer cochraneträffarna med.
• trip är inte dum. här kommer dare och cochrane träffar.
• kolla igenom våra egna ämnesresurser! samt även sjukhusbiblioteken.se.